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FONAIAP DIVULGA No. 60 Julio Diciembre 1998 |
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La leptospirosis es una antropo-zoónosis muy difundida en todo el mundo, tanto en humanos como en animales. Esta afección es causada por diversos serovares del género Leptospira, pertenecientes a la especie Leptospira interrogans (Ruiz, 1995). El hombre adquiere la infección por contacto accidental con una gran variedad de animales reservorios, tanto domésticos como silvestres, que eliminan grandes cantidades de leptospiras por la orina o por el contacto con aguas y suelos húmedos contaminados con los organismos que diseminan los animales enfermos o portadores (Halbrohr,1982). La leptospirosis en humanos comúnmente es esporádica o endémica y sólo pocas veces llega a ser grave (enfermedad de Weil). La sintomatología es muy variable y se confunde con muchas enfermedades, va desde un cuadro subclínico de una enfermedad febril anictérica y autolimitada, frecuentemente etiquetada como síndrome gripal, hasta cuadros clínicos ictéricos graves con alto potencial de letalidad. Se conocen dos formas clínicas de la enfermedad: una anictérica y otra ictérica. Cualquier serovar puede determinar las diversas formas de presentación clínica, siendo en algunos de los casos más graves los relacionados con el serovar icterohaemorragiae. Las manifestaciones clínicas van desde una vasculitis generalizada con compromiso del endotelio de los pequeños vasos, extravasación sanguínea, migración de leptospiras a los tejidos y anoxia local que lleva a daño secundario en algunos organos como: riñones y suprarrenales. Pueden ocurrir hemorragias en casi todos los sectores del organismo. La posibilidad de una toxina producida por la leptospira puede ser responsable de las lesiones, lo cual no ha sido confirmado a pesar de haber sido aislada una hemolisina a partir de algunas cepas de los serovares: icterohemorragiae y pomona. Recientemente han surgido evidencias del involucramiento inmunológico de la leptospirosis. Hay una reducción discreta de C3 y C4, depósito de IgG, IgM y beta 1C en músculos de las pantorrillas, presencia de auto-anticuerpos para músculo esquelético y corazón, depósitos de IgG, IgM y beta 1C y, en menor intensidad, de IgA y fibrina. Tales hallazgos sugieren que las lesiones musculares y renales pueden ser mediadas por complejos inmunes con participación de inmunoglobulinas del huésped y presumiblemente productos antigénicos de las leptospiras. Forma anictérica La enfermedad puede presentarse de manera discreta, con fiebre, cefalea, dolores musculares, anorexia, náuseas y vómitos de inicio súbito. Tiene una duración de uno a varios días, siendo frecuentemente rotulada como síndrome gripal o virosis. Una infección más severa se puede presentar clásicamente como una enfermedad febril difásica. Fase septicémica o leptospirémica Esta primera fase se inicia abrupta-mente con fiebre elevada, escalofríos, cefalea, postración y mialgias que involucran a los músculos de las pantorrillas, muslos, regiones paravertebrales y abdomen, resultando doloroso a la palpación y pudiendo a veces simular un abdomen agudo quirúrgico. También pueden ocurrir náuseas, vómitos, anorexia, constipación, diarrea, artralgia, hiperemia o hemorragia con-juntival, fotofobia y dolor ocular. Igualmente, hepatomegalia y esplecnomegalia (con menor intensidad) o agravamiento de las manifestaciones gastrointestinales, que pueden exteriorizarse por la presencia de melena o enterorragia y también pan-creatitis; epistaxis, dolor torácico, tos seca o con expectoración hemóptica, son otros síntomas que pueden presentarse, una hemoptisis franca es rara. Con frecuencia, para orientar el diagnóstico se hace necesario una separación entre los síntomas clínicos y las alteraciones histopatológicas pulmonares, siendo indispensable un estudio radiológico. En esa separación histopatológica/radiológica se observan lesiones compatibles con neumonitis intersticial, con infiltrados localizados o difusos, derrames pleurales y adenopatía biliar. Pueden presentarse disturbios mentales como: confusión, delirio, alucinaciones y señales de irritación meníngea. Las lesiones cutáneas son variadas: exantemas maculares, maculopapulares, eritemato-sas, urticariformes, petequiales o hemo-rrágicas. Un exantema transitorio del paladar también puede ocurrir. Las manifestaciones menos frecuentes son: faringitis, adenopatía cervical o generalizada, parotiditis, epididimitis, prostatitis y edema. La fase septicémica tiene una duración de cuatro a siete días, habiendo una mejoría acentuada de los síntomas a su término. Después de esta fase por un período de uno o dos días el paciente se siente relativamente bien. Ocurre entonces un recrudecimiento de la fiebre e instalación de un cuadro de meningitis caracterizado por cefalea intensa, vómitos y señales de irritación meníngea. Fase inmune Este cuadro se asemeja clínicamente a una meningitis viral. Las manifes-taciones clínicas de esta segunda fase, también llamada inmune, se inician generalmente a la segunda semana de la enfermedad y desaparecen en un lapso de una a tres semanas. Otras manifestaciones neurológicas son: encefalitis, parálisis focal, nistagmo, convulsiones, disturbios visuales de origen central, neuritis periférica, parálisis de los nervios craneanos, rediculosis, mielitis, síndrome de Guillán-Barré, pueden ocurrir hemorragias cerebrales y meningeas, dejando secuelas irreversibles. Algunas veces una leptospirosis puede presentarse apenas como un cuadro de meningitis aséptica. Otra forma clínica de la fase inmune puede ocurrir con uveitis entre el cuarto al quinto mes del inicio de la enfermedad, la cual puede variar su aparición desde la tercera semana del inicio de los síntomas. Algunos pacientes pueden presentar alteraciones del volumen y del sedimento urinario a partir de la segunda semana de la enfermedad. Una leptospiruria es frecuente durante la sexta semana hasta los tres meses. Forma ictérica En algunos pacientes la fase septi-cémica evoluciona hasta una enfermedad ictérica grave, con disfunción renal, fenómenos hemorrágicos, alteraciones hemo-dinámicas, cardiacas, pulmonares y de conciencia, asociadas a tasas de letalidad que varían de 10 a 40% en los diversos casos. En esta forma la enfermedad o curso difásico es raramente visto. Los síntomas anteriormente descritos son más intensos y de mayor duración que la forma ictérica. La ictéricia tiene su inicio entre los tres a siete días de la enfermedad. Se presenta en el tejido una tonalidad anaranjada (ictericia rubínica) bastante intensa. En la mayoría de los casos, la palidez es enmascarada por la ictericia. En 70% de los casos se presenta hepatomegalia y raramente la espleno-megalia. En la mayoria de los pacientes ocurre una insuficiencia renal aguda, generalmente no oligúrica. Una insuficiencia renal aguda oligúrica es menos frecuente y está asociada a un buen pronóstico. Otra característica importante de esa insuficiencia con relación a la leptospirosis es su asociación con alteraciones hemo-dinámicas, generalmente deshidratación intensa e hipotensión que pueden agravar el cuadro y llevar a una necrosis tubular aguda de gran intensidad. Los niveles de potasio sérico, en general, están normales o disminuidos y raramente elevados. Este fenómeno se explica por el encuentro de una alta fracción de potasio que acompaña a la fracción sodio. No es habitual acidosis metabólica ni hiperpotasemia, aunque exista insuficiencia renal aguda. Un involucramiento cardíaco es menos prominente en el síndrome de Weill a causa de la miocarditis que se instaura. Un colapso cardiocirculatorio e insuficiencia cardíaca pueden presentarse, aunque son menos frecuentes que las alteraciones electrocardiográficas traducidas por alteraciones del ritmo, alteraciones de la repolarización ventricular y bloqueos ventriculares. Estas alteraciones pueden ser agravadas por alteraciones meta-bólicas y en especial, hipopotasemias frecuentes que pueden traducirse por petequias, equimosis, hemorragias pulmonares, gastrointestinales, exteriorizada por hematemesis, melena o enterorragia. La coagulación intravascular diseminada, aunque a veces puede ocurrir, es un fenómeno raro en leptospirosis. Esa fase dura cerca de una semana y el paciente presenta regresión progresiva de los síntomas, evolucionando hacia la mejoría entre una a dos semanas. Alteraciones de laboratorio
Debido a la diversidad de síntomas en los humanos, el diagnóstico de la leptospirosis sólo se puede confirmar mediante pruebas de laboratorio. Bibliografía
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